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    醫療保險政策

    杭州市人民政府

    關于印發杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案的通知

    杭政函〔2021〕77號

    文章來源:杭州市人民政府門戶網站 發布日期:2021-11-19 08:35:38
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    各區、縣(市)人民政府,市政府各部門、各直屬單位:

    現將《杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》印發給你們,請認真組織實施。

    杭州市人民政府

    2021年11月16日

    (此件公開發布)

    杭州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案

    為全面做實基本醫療保險市級統籌,進一步完善基本醫療保險制度,增強基本醫療保險基金運行效率和抗風險能力,提高醫療保障服務水平,根據國家和省關于深化醫療保障制度改革的有關要求,結合我市實際,制定本實施方案。

    一、目標任務

    自2022年1月1日起,按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,實現基本醫療保險市級統籌,加快構建更加公平、可持續、高質量的基本醫療保障體系。

    二、基本原則

    (一)堅持公平享有、聯動協同。按照“盡力而為、量力而行”的要求,完善并統一全市基本醫療保險政策,深化“三醫聯動”“六醫統籌”,實現參保人員依法參保繳費、公平享受基本醫療保障。

    (二)堅持基金統籌、風險共擔。實行基本醫療保險基金市級統一收支管理、統一核算、統籌使用,嚴格執行基金收支預算管理,建立健全市與區、縣(市)兩級基金風險責任分擔機制,提高基金整體抗風險水平。

    (三)堅持理順體制、權責清晰。按照“市級統籌、分級管理”要求,均衡各方利益,明確市與區、縣(市)兩級責任分工,建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制。

    (四)堅持平穩銜接、服務便民。穩慎調整醫療保障政策,確保參保人員待遇水平總體不降低;優化“全市通辦”的經辦流程,促進醫療保障公共服務更加智慧便捷。

    三、主要措施

    (一)制度政策統一。

    按照《杭州市人民政府關于印發杭州市基本醫療保障辦法的通知》(杭政〔2020〕56號,以下簡稱《辦法》)等市級醫療保障政策及有關規定,全市執行統一的職工基本醫療保險(含生育保險,以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)參保范圍、籌資標準和待遇保障等基本政策;執行統一的醫保支付方式,建立分級經辦管理機制;執行統一的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目(含醫用材料)目錄、醫療服務價格、藥械招標采購等政策。

    1.參保繳費政策。

    (1)低邊人員資助參保。對持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規定應由其個人繳納的城鄉居民醫保費,統一調整為由政府全額補貼。

    (2)職工醫保繳費基數。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定,在職職工繳費工資基數按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費工資低于上一年度浙江省全社會單位就業人員月平均工資(以下簡稱省平工資)60%的,按照上一年度省平工資的60%確定;高于上一年度省平工資300%的,按照上一年度省平工資的300%確定。

    2.待遇等待期政策。

    (1)在職職工。在職職工中斷參保的,在重新辦理參保繳費手續后,自繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫保待遇。用人單位未按時足額繳納職工醫保費的,其參保人員自第2個自然月起暫停享受職工醫保待遇;稅務機關應當責令用人單位限期繳納補足,限期繳納補足的期限,一般自作出決定之日起不超過60日。用人單位在限期內足額補繳職工醫保費的,參保人員自足額補繳的第2個自然月起恢復享受職工醫保待遇,在暫停至恢復職工醫保待遇期間發生的醫療費用由基本醫療保險基金報銷。用人單位逾期仍未繳納補足職工醫保費的,自欠繳保險費的第2個自然月起,其參保人員應當享受的職工醫保待遇由用人單位承擔。

    (2)靈活就業人員。靈活就業人員首次參加本市職工醫保的,自辦理參保登記的第2個自然月起享受職工醫保待遇。靈活就業人員中斷參保的,中斷參保期間不享受職工醫保待遇;恢復正常繳費的,自正常繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫保待遇。

    (3)城鄉居民。城鄉居民醫保參保人員未在《辦法》規定的時間內辦理參(續)保繳費手續的,可以申請在當年補繳全年個人應繳的城鄉居民醫保費,并自繳費月起的第3個自然月起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

    (4)其他。除上述情形外,參保人員在轉換醫保險種或辦理轉移接續手續后,按照《辦法》規定需承擔待遇等待期的,統一調整為自新參保繳費月起的第3個自然月開始享受新參保險種對應的醫保待遇。

    3.職工醫保個人賬戶計入辦法。

    在職職工和靈活就業人員的個人賬戶資金,統一按杭州市區的標準劃入。2021年12月31日前已辦理醫保退休人員的個人賬戶資金,統一按其2021年度核定的退休劃賬金額定額劃入;2022年1月1日之后新辦理醫保退休人員的個人賬戶劃賬定額標準,按照2021年原醫療保障管理轄區個人賬戶劃入政策確定。省另有規定的,從其規定。

    4.門診待遇政策。

    (1)慢性病門診。參保人員在一個結算年度內發生的慢性病門診醫療費用中符合基本醫療保險基金支付范圍、應由個人負擔的部分,列入大病保險基金支付范圍。慢性病種管理范圍按省、市有關規定執行。

    (2)慢性腎功能衰竭門診透析。將患慢性腎功能衰竭須進行門診透析治療的參保人員納入我市特殊醫療救助對象。對在透析定點醫療機構發生且符合規定的門診透析費用,職工醫保參保人員個人承擔5%,城鄉居民醫保參保人員個人承擔10%;其余按規定經基本醫療保險、大病保險結算后原應由個人負擔部分的醫療費,由醫療救助資金予以支付?;鹬Ц斗秶徒Y算管理辦法統一按照杭州市區政策執行。

    5.就醫管理待遇政策。

    全市統一按照杭州市區政策完善分級診療制度。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用,促進因病施治、合理檢查、合理用藥。執行統一的異地就醫管理政策,參保人員原則上應憑本人有效就醫憑證直接結算。省內異地就醫實行免備案,就醫待遇按杭州市區有關規定執行,其中未能直接結算的生育保險醫療費用由個人全額墊付后至醫保經辦機構按規定結算。省外異地就醫待遇一般按杭州市區臨時外出就醫待遇政策執行,其中符合條件的參保人員按規定辦理轉診備案、長住外地備案手續后,就醫待遇按杭州市區有關規定執行。

    (二)基金統收統支。

    1.統一基金預決算管理。根據社會保險基金預算管理有關規定,統一編制職工醫保和城鄉居民醫?;痤A算草案、決算草案,實行全市統一審核并按程序報批后執行。實行全程預決算監督,增強基金預決算的約束力和嚴肅性。

    2.統一基金收支管理。明確基金征收主體,調整收入級次,統一收入劃轉、基金使用和支付管理等規則。實行市級基金統收統支、統一核算、專戶管理。

    3.統一基金移交存放。在基本醫療保險市級統籌前,對桐廬縣、淳安縣和建德市的醫?;痖_展專項審計,明確歷年債務、欠費和基金結余及移交辦法,建立健全基金結余存款管理機制。

    4.統一責任分擔機制。按照“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則,建立健全市與區、縣(市)兩級責任分擔機制,實現權利與義務相對等、財權與事權相匹配、激勵與約束相結合。

    具體的基本醫療保險基金統收統支實施細則由市醫療保障部門會同財政、稅務和審計等部門另行制定。

    (三)管理服務一體。

    深入推進醫保領域“放管服”改革,打造高效便民的醫保服務體系,切實提高服務效能和服務水平。

    1.統一協議管理。制定并執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法,健全準入退出動態管理機制,執行統一的醫藥機構定點準入條件、評估規則和工作程序,簽訂統一的協議,實行統一的考核辦法。

    2.統一經辦服務。統一經辦網點布局,利用銀行、保險公司、醫療機構等合作網點布局優勢,打造“30分鐘醫保服務圈”,力爭構建“15分鐘醫保服務圈”。統一經辦服務標準,實現場地設置、經辦流程、服務形象標準化。統一經辦管理模式,建立健全分層分類經辦管理體系,實現醫保經辦業務“受辦分離、一網通辦、一窗受理、全城通辦”。統一經辦平臺建設,按照省“智慧醫保”信息系統建設要求,建設完善統一的醫保經辦服務平臺。

    3.明晰市與區、縣(市)分工。積極探索與我市實際相符合、與基本醫療保險市級統籌相適應的醫療保障管理體制。市政府及其相關部門負責制定與調整全市醫療保障政策,指導管理各項醫療保障業務,建設維護醫療保障信息系統,統籌做好基金監督管理工作,組織實施對各區、縣(市)的考核。各區、縣(市)政府及其相關部門負責貫徹執行各項醫保政策,完成參保擴面、基金收支、醫保業務經辦等工作任務。

    四、組織保障

    (一)加強組織領導。全面做實基本醫療保險市級統籌是深化醫療保障制度改革的重要內容,關系廣大參保人員切身利益,事關改革、發展和穩定大局。各區、縣(市)要切實提高認識,加強領導,精心組織,扎實推進各項政策落實。要持續完善醫療保障體系,加強人員隊伍、信息系統等建設,確保與新時代醫保事業發展相適應。

    (二)強化部門協同。醫療保障部門要牽頭抓好具體實施工作,妥善開展市級統籌政策的平穩銜接,做好基金監管、基金精算平衡等工作,根據基金運行情況適時提出政策調整建議,確?;鹌椒€運行,提高管理服務效率。財政部門要加強和完善基金財政專戶管理,按規定落實各項政府補助。衛生健康部門要加強對市級統籌體系內的醫療機構的綜合監管,做好分級診療體系建設等工作。稅務部門要依法履行基本醫療保險費征繳職責,做好征收級次調整及相關征收工作。審計部門要加強對市級統籌前后全市基本醫療保險基金的審計監督。其他市級有關部門和各區、縣(市)政府按職責做好相關工作,對工作實施過程中遇到的問題及時研究解決,對難以解決的,按規定請示報告。

    (三)注重宣傳引導。加強正面宣傳和輿論引導,深入準確解讀基本醫療保險市級統籌政策,及時主動回應群眾關切問題,積極引導參保人員合理有序就醫,有效提升社會各界對相關政策的知曉度、認可度和滿意度。

    本實施方案自2022年1月1日起施行,由市醫療保障局負責牽頭組織實施。國家、省另有規定的,從其規定。前發文件與本實施方案規定不一致的,以本實施方案為準。

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